DE DÓNDE VENIMOS
La gran reforma en el sistema de salud ocurre en el año de 1993 con la aprobación de la Ley 100. Hasta ese momento el sistema estaba en cabeza del Instituto de los Seguros Sociales –ISS–, con una gran ineficiencia y con un cubrimiento de apenas 23% de la población. Los pobres eran pésimamente atendidos en hospitales públicos.
El objetivo de la Ley 100 fue promover un modelo de aseguramiento que cubriera a toda la población, generara sostenibilidad e hiciera a un lado el clientelismo y la politiquería, bajo un esquema operativo mixto, es decir, con la participación del sector público y privado. Se crearon entonces las EPS (Empresas Promotoras de Salud) para manejar el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Al primero se afilian las personas que tienen capacidad de pago y al segundo la población pobre que no tiene ingresos suficientes para atender el servicio de salud y cuyo costo sería subsidiado con los aportes de los afiliados al régimen contributivo.
Las EPS quedaron encargadas de la afiliación, el recaudo de las cotizaciones y la prestación del POS (Plan Obligatorio de Salud).
EL CAMINO RECORRIDO
Al cabo de los primeros diez años de funcionamiento de la Ley 100 se había ampliado la cobertura del servicio de salud, pero aún se tenían 15 millones de personas sin aseguramiento. Esto llevó a que en el año 2004 se presentara una propuesta de reforma a la Ley 100, con el fin de incorporar a la población que permanecía aún por fuera y para su financiación se propuso en el Congreso de la República que se utilizaran los recursos del gravamen del 4 por mil, establecido años atrás, para los movimientos financieros. Se quiso también establecerles un límite a las EPS para que no pudieran atender más de 30% de los servicios de salud en su propia red de clínicas y hospitales, iniciativa que años después sería aprobada. También se propuso que el manejo de los dineros destinados al régimen subsidiado no estuviera a cargo de los entes territoriales, sino que más bien se creara un Fondo Territorial para tal propósito.
Después de dos años de discusiones en el Congreso, la reforma terminó hundiéndose, pero a pesar de este fracaso, la cobertura siguió creciendo, lo mismo que el gasto en salud. En la actualidad ya tenemos 23.4 millones de colombianos en el régimen subsidiado, 19.9 millones en el régimen contributivo y 1.9 millones en regímenes especiales y el gasto en salud asciende ya a más de $ 40 billones anuales, es decir, alrededor del 8.3% del PIB, cuando seis años atrás era de 5%. Este considerable incremento en el gasto lo han tenido que asumir las finanzas públicas, porque no se han cumplido las premisas bajo las cuales se montó el sistema y que suponía que los afiliados al régimen contributivo serían cada vez más, de tal manera que se facilitaría la financiación del régimen subsidiado. Pero lo que ha sucedido es todo lo contrario, ya que la población informal representa cada vez más una proporción mayor de la fuerza laboral y por consiguiente la población del régimen subsidiado es la que más crece.
Paralelo con el cubrimiento en salud de casi todos los colombianos y el incremento en el gasto, también se han ido agudizando los problemas y el palpable deterioro en la prestación del servicio. La mayoría de las fallas se encuentran en el manejo y funcionamiento de la Ley 100, como es la falta de una dirección eficiente del sistema; fallas en la inspección, vigilancia y control; ausencia de programas para la prevención de las enfermedades; irregularidades en el flujo de los recursos; caos en la base de datos que a falta de una tenemos tres: la del Sisbén, la de la Registraduría y la del Sistema de Salud; inusitado crecimiento de las acciones de tutela; serias dificultades para el pago de los servicios y medicamentos no incluidos en el POS; graves problemas de corrupción, especialmente en el régimen subsidiado como lo denuncia la revista Semana en su edición del 24 de marzo del presente año con la siguiente afirmación: “El régimen subsidiado es hoy manejado por los alcaldes. Gracias a la falta de control y a los millonarios recursos que empezó a mover, fue saqueado por los paramilitares, especialmente en el Caribe y en menor medida por la guerrilla y las Bacrin para financiarse. Además, los políticos regionales convirtieron a las EPS de este régimen, junto a los hospitales públicos, en fortines burocráticos y fuente de corrupción”. El malestar que tienen los colombianos con el servicio de salud lo registró la última encuesta de Gallup del mes de junio, en donde el inconformismo llegó al 81% de los encuestados.
Las iniciativas del actual Gobierno. En marzo del presente año, el Gobierno le presentó al Congreso dos proyectos para reformar la salud: uno el de la Ley estatutaria para ordenar y reglamentar el derecho fundamental a la salud y el otro, una ley ordinaria para reformar la Ley 100.
La ley estatutaria la aprobó el Congreso el pasado mes de junio. Su núcleo lo constituye la aceptación explícita y tajante de que la salud es un derecho humano fundamental, es decir, reitera lo que ya había señalado la Corte Constitucional en la sentencia T-760 del año 2008. Este derecho fundamental queda enmarcado dentro de unos principios orientadores, entre los cuales el de la universalidad y la accesibilidad conducen a que los servicios se presten sin diferencia alguna para toda la población del país. Solamente se podrán excluir aquellos que no hagan parte de lo que se entiende por el derecho fundamental a la salud y por eso el Gobierno en el proyecto de ley ordinaria excluyó la prestación de aquellos servicios cuya finalidad sea cosmética o suntuaria; los procedimientos y medicamentos que todavía se encuentran en etapa de investigación y los servicios que se presten en el exterior. El costo adicional del nuevo esquema ya lo calculan algunos entre $3 billones y $5 billones anuales que deberán ser atendidos por las finanzas públicas.
El eje central de este proyecto de ley ordinaria lo constituye la figura denominada “Salud-Mia” y que es la parte más grave y crítica de la iniciativa. Consiste en la constitución de un Fondo que se encargará de las afiliaciones de todos los usuarios –cerca de 45 millones de colombianos–; de todo el recaudo de los dineros de la salud –alrededor de $ 40 billones anuales–; de todos los pagos a los hospitales, clínicas y demás instituciones prestadoras de servicios de salud y que son alrededor de 15.000 establecimientos en el país.
Regresamos de nuevo al monopolio en manos del Estado como lo fue el ISS y que como recuerdan los colombianos se había convertido en uno de los botines más codiciados de los políticos y en donde pululaban la corrupción y la burocracia y eso que cuando se liquidó apenas tenía alrededor de 3 millones de afiliados, es decir, era un pequeño enano frente al monstruo que pretende crear el gobierno. Ya podrán ustedes imaginarse la infección que correrá por todas las venas del sistema de salud, penetradas por los barones electorales, los intereses políticos y la corrupción. Como complemento de semejante engendro, nos encontramos ahora con la ingenua propuesta del gobierno de formalizar a 250.000 trabajadores de hospitales y entidades públicas de salud, bajo una nueva categoría de trabajadores llamados “servidores de la salud”, para que no sean beneficiarios de las convenciones colectivas, porque esto le representaría al país más de $2 billones anuales. Organizados como pretende el Gobierno, apenas se necesitarán unos pocos días para que se decrete la primera huelga y un paro general en los servicios públicos de salud, seguramente respaldado por quienes conforman el monstruo de Salud-Mia.
Es difícil imaginarse cómo puede un gobierno llevar a un país a este mundo iluso de la salud y además creer que para arreglar la tremenda crisis hay que hacer semejante reforma del sistema, en lugar de atacar, con los instrumentos ya existentes, las causas perfectamente identificadas que han creado estos males y que se originan, como ya lo mencionamos anteriormente, en la falta de vigilancia y controles y en una efectiva regulación y habilitación de las EPS.
Tiene toda la razón y estoy totalmente de acuerdo con el doctor Leonardo Villar, Director de Fedesarrollo, cuando afirma que “La reforma a la salud planteada no resuelve ninguno de los problemas importantes del sector y, por el contrario, se podrían causar muchas complicaciones adicionales”.
EPÍLOGO
Da la impresión de que este Gobierno viviera en el reino de la fantasía, donde descubrió un gigantesco monstruo que lo ve bondadoso, simpático y capaz de salvarnos del naufragio de la salud. Lo han bautizado con el sugestivo nombre de “Salud-Mia”, criatura que en lugar de sanarnos nos conducirá al lecho de enfermos, con el enorme peligro de quedar desahuciados. Por lo menos en mi caso, con la sola iniciativa ya comienzo a sentir escalofrío.